As apps de saúde mental funcionam mesmo? O que a evidência diz e o que não diz

O mercado das apps de saúde mental é grande e continua a crescer. As estimativas apontam todas para milhares de apps disponíveis, e os descarregamentos contam-se às centenas de milhões em todo o mundo. Uma escala destas tanto pode tranquilizar como alarmar, consoante aquilo que achas que a evidência de facto sustenta.

Este artigo tenta responder a essa pergunta com honestidade. Em poucas palavras: há evidência real de que certas técnicas aplicadas em apps conseguem reduzir sintomas de ansiedade e de depressão. Só que os efeitos são modestos, a investigação tem problemas sérios, e a diferença entre uma app assente numa técnica baseada na evidência e uma app que é, ela própria, baseada na evidência é uma distinção que quase nenhuma app faz com clareza. É uma diferença que conta, e mereces percebê-la.

O que as meta-análises mostram de facto

Várias revisões de grande dimensão juntaram os resultados de ensaios clínicos aleatorizados que testaram intervenções psicológicas feitas através do smartphone. Uma meta-análise de 2017, publicada na World Psychiatry por Linardon e colegas, e uma revisão de 2018 muito citada, publicada na npj Digital Medicine por Firth e colegas, encontraram ambas tamanhos de efeito pequenos a moderados na redução dos sintomas de depressão e de ansiedade, em comparação com as condições de controlo. [1] [2]

Quem lesse este resultado à maneira da Cochrane diria: pequeno a moderado não é coisa pouca. Anda mais ou menos ao nível do que se observa em muitas intervenções psicológicas de baixa intensidade feitas presencialmente. Mas também não é o mesmo que uma terapia estruturada com um clínico qualificado, e as revisões têm o cuidado de o dizer.

Há um resultado que se repete de revisão para revisão: as intervenções com acompanhamento dão melhores resultados do que as que não o têm. Quando há uma pessoa (um terapeuta, um coach, até alguém com formação em apoio entre pares) a acompanhar o teu progresso, os resultados melhoram de forma significativa. As apps usadas sem qualquer acompanhamento tendem a mostrar efeitos mais pequenos. [1]

Os problemas que os títulos deixam de fora

O retrato que as meta-análises traçam é mais complicado do que “as apps funcionam” ou “as apps não funcionam”. Há três problemas concretos que vale a pena perceber.

Amostras pequenas e viés de publicação

Muitos dos ensaios em que estas revisões se baseiam são pequenos. Num ensaio pequeno é mais provável que surjam, por acaso, tamanhos de efeito inflacionados, e os resultados positivos publicam-se mais facilmente do que os nulos. A revisão de Firth et al. assinalou expressamente um risco elevado de viés numa parte considerável dos estudos incluídos. [2] Isto não invalida as conclusões, mas quer dizer que o efeito real é, provavelmente, menor do que o número em destaque dá a entender.

A queda a pique da utilização

A investigação sobre a utilização de ferramentas de saúde digital mostra, estudo após estudo, que a maioria das pessoas deixa de usar as apps de saúde mental nas primeiras semanas. Um estudo de 2019 na JMIR Mental Health concluiu que a retenção média das apps de saúde mental cai a pique depois das duas primeiras semanas de uso. [3] Isto pesa imenso na leitura dos resultados dos ensaios: quem participa num estudo não é um utilizador típico. São pessoas que foram recrutadas, muitas vezes selecionadas através de um rastreio, e a quem se foi lembrando com frequência que continuassem. A efetividade na vida real é quase de certeza mais baixa do que a efetividade nos ensaios.

Heterogeneidade

Na categoria “app de saúde mental” cabe de tudo, desde programas estruturados de terapia cognitivo-comportamental organizados por sessões até sons ambiente e chatbots sem qualquer fundamentação teórica. Pôr tudo na mesma meta-análise e concluir que “as apps funcionam” é como juntar ensaios com aspirina a ensaios com homeopatia e concluir que “os comprimidos funcionam”. O que conta é a técnica, e não apenas o canal por onde chega.

Técnica baseada na evidência e produto baseado na evidência não são a mesma coisa

Esta é a distinção que o marketing das apps quase nunca faz com clareza, e é a mais importante para quem está a pensar usar uma.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem uma base de evidência extensa, acumulada ao longo de décadas de investigação clínica. [4] A terapia comportamental dialética (TCD), desenvolvida por Marsha Linehan, tem evidência sólida na tolerância ao mal-estar e na regulação emocional. [5] A respiração diafragmática ritmada tem efeitos fisiológicos documentados, que se conseguem medir em condições controladas. [6] E a investigação com neuroimagem mostrou que a nomeação de emoções (affect labelling), ou seja, pôr em palavras aquilo que se sente, modula as respostas emocionais. [7]

Uma app que aplique estas técnicas com rigor pode dizer, com toda a legitimidade, que assenta em técnicas baseadas na evidência. É uma afirmação verdadeira e que tem peso.

Não é o mesmo que dizer que a própria app passou por um ensaio clínico aleatorizado, demonstrou eficácia a um nível estatisticamente significativo e viu esses resultados replicados por um grupo de investigação independente. Muito poucas apps o fizeram; a maioria, não. E as que afirmam o contrário estão, quase sempre, a confundir as duas coisas.

O que procurar quando avalias uma app

Não precisas de ler literatura científica primária para formares uma opinião razoável sobre uma app. As perguntas que se seguem são práticas e têm resposta.

• Diz que técnica usa? Uma app que não te sabe dizer se usa TCC, TCD, redução do stress baseada em mindfulness ou outra coisa qualquer não tem uma fundamentação teórica que possas avaliar.
• Cita alguma coisa? Não uma frase de marketing, mas uma referência a sério a uma tradição de investigação ou a um conjunto concreto de trabalhos. Quando isso falta, é um sinal de alerta importante.
• Indica onde encontrar apoio numa crise? Nenhuma app de autoajuda é adequada para quem está numa crise aguda. Uma app que não o reconhece e que não te encaminha para outro lado está a ser negligente ou desonesta quanto ao seu alcance.
• O que faz com os teus dados? Os dados de saúde mental estão entre os mais sensíveis que podes partilhar. Uma app credível diz-te com clareza se os dados saem do teu dispositivo, quem lhes pode aceder e ao abrigo de que quadro legal funciona.
• O modelo de negócio ganha quando sais ou quando ficas? As apps otimizadas para reter utilizadores (sequências desenhadas para criar ansiedade com a ideia de as quebrar, notificações concebidas para te puxar de volta) podem não ter sido pensadas, antes de mais, para o teu bem-estar. Vale a pena pensar nisto com calma.

O que a evidência sustenta, dito de forma simples

A autoajuda estruturada assente nos princípios da TCC reduz os sintomas de ansiedade e de depressão ligeiras a moderadas em adultos, com efeitos modestos, mas que se repetem em várias revisões. [1] [2] As técnicas de respiração ritmada têm efeitos documentados na ativação autonómica. [6] As técnicas de ancoragem (grounding) com origem na TCD são usadas na prática clínica para a tolerância ao mal-estar, embora as versões em app ainda não tenham sido testadas em grande escala por equipas independentes. [5] Registar o humor ao longo do tempo, aquilo a que se chama avaliação ecológica momentânea, tem apoio na investigação enquanto ferramenta de automonitorização. [8]

O que a evidência não sustenta é a ideia de que uma app, seja ela qual for, substitui os cuidados profissionais quando é de cuidados profissionais que a pessoa precisa. O NHS e o NICE, no Reino Unido, são explícitos neste ponto: as ferramentas digitais podem complementar o tratamento, mas não o substituem. [9]

Onde fica o MoodFire, sem rodeios

O MoodFire é uma app de autoajuda assente em técnicas da TCC e da TCD. A ferramenta Reformular aplica a reestruturação cognitiva estruturada segundo o modelo de TCC de Beck, incluindo a deteção de distorções cognitivas: é o mesmo quadro teórico em que assenta a terapia baseada na evidência. [4] A ferramenta Ancorar usa o exercício de ancoragem sensorial 5-4-3-2-1, que vem da prática de tolerância ao mal-estar da TCD. [5] A ferramenta Respirar inclui um ritmo de respiração coerente de 5,5 segundos, que corresponde à respiração na frequência de ressonância estudada na literatura sobre a variabilidade da frequência cardíaca. [6] A funcionalidade Humor apoia-se na investigação sobre a nomeação de emoções. [7]

O MoodFire não passou por um ensaio clínico. A eficácia do MoodFire enquanto produto não foi validada de forma independente. É esta a afirmação honesta, e aplica-se à grande maioria das apps que há no mercado. A diferença é que este artigo o diz com todas as letras, em vez de ficar à espera de que não perguntes.

O que o MoodFire te diz: que técnicas usa, de onde vêm essas técnicas, que não é terapia e que os teus dados de saúde são tratados com consentimento explícito, em conformidade com o GDPR. A app foi desenhada a partir de princípios de mudança comportamental, e não para otimizar o tempo de utilização: a funcionalidade de sequência inclui um período de tolerância de 36 horas, precisamente para evitar a ansiedade que as sequências rígidas podem criar. A vista Tendências deixa-te ver os teus próprios padrões de humor ao longo do tempo, incluindo uma vista opcional de correlação com dados biométricos do Apple HealthKit, se escolheres ligá-lo (apenas no iPhone). O que esses padrões significam cabe-te a ti interpretar e, se fizer sentido, a um clínico.

Se quiseres conhecer melhor as técnicas de TCC e de TCD em que a app assenta antes de decidires se a queres usar, os artigos abaixo aprofundam a evidência que está por trás delas. Se estás com sintomas significativos de depressão ou de ansiedade, fala com o médico de família ou com um profissional de saúde mental, em vez de contares com uma ferramenta de autoajuda como intervenção principal.