Apps de saúde mental funcionam mesmo? O que as evidências dizem e o que não dizem

O mercado de apps de saúde mental é grande e continua crescendo. As estimativas falam sempre em milhares de apps disponíveis, e os downloads chegam às centenas de milhões no mundo todo. Esse tamanho todo pode tranquilizar ou preocupar: depende do que você acha que as evidências de fato sustentam.

Este artigo tenta responder a essa pergunta com honestidade. Resumindo: há evidências reais de que certas técnicas oferecidas por apps podem reduzir sintomas de ansiedade e depressão. Mas os efeitos são modestos, a pesquisa tem problemas concretos, e a diferença entre um app que se apoia em uma técnica baseada em evidências e um app que é, ele próprio, baseado em evidências é uma distinção que quase nenhum app deixa clara. Ela faz diferença, e você tem o direito de entendê-la.

O que as metanálises mostram de fato

Várias revisões de grande porte reuniram os resultados de ensaios clínicos randomizados que testaram intervenções psicológicas oferecidas pelo smartphone. Uma metanálise de 2017 publicada na World Psychiatry por Linardon e colaboradores e uma revisão de 2018, muito citada, publicada na npj Digital Medicine por Firth e colaboradores encontraram tamanhos de efeito pequenos a moderados na redução de sintomas de depressão e ansiedade, em comparação com as condições de controle. [1] [2]

Quem lesse esse achado à moda da Cochrane diria: pequeno a moderado já é alguma coisa. É mais ou menos o que se vê em muitas intervenções psicológicas de baixa intensidade feitas presencialmente. Mas não é o mesmo que uma terapia estruturada com um profissional de saúde qualificado, e as revisões têm o cuidado de dizer isso.

Uma coisa se repete de revisão em revisão: intervenções com acompanhamento têm resultados melhores do que as sem acompanhamento. Quando uma pessoa (um terapeuta, um coach, até alguém treinado para dar apoio entre pares) acompanha o seu progresso, os resultados melhoram de forma significativa. Apps totalmente autoguiados tendem a mostrar efeitos menores. [1]

Os problemas que as manchetes deixam de fora

O quadro que as metanálises mostram é mais complicado do que “apps funcionam” ou “apps não funcionam”. Há três problemas que vale a pena entender.

Amostras pequenas e viés de publicação

Muitos dos ensaios que alimentam essas revisões são pequenos. Ensaios pequenos têm mais chance de produzir, por acaso, tamanhos de efeito inflados, e resultados positivos têm mais chance de ser publicados do que resultados nulos. A revisão de Firth et al. apontou com todas as letras um alto risco de viés em boa parte dos estudos incluídos. [2] Isso não invalida os achados, mas significa que o efeito real provavelmente é menor do que o número de destaque sugere.

A queda brusca do engajamento

As pesquisas sobre engajamento em saúde digital mostram sempre a mesma coisa: a maioria das pessoas para de usar apps de saúde mental nas primeiras semanas. Um estudo de 2019 na JMIR Mental Health constatou que a retenção média dos apps de saúde mental cai bruscamente depois das duas primeiras semanas de uso. [3] Isso pesa muito na interpretação dos resultados dos ensaios: quem participa de um estudo não é um usuário típico. Essas pessoas foram recrutadas, muitas vezes passaram por triagem e, com frequência, receberam lembretes para continuar. A efetividade na vida real é quase com certeza menor do que a observada nos ensaios.

Heterogeneidade

A categoria “app de saúde mental” inclui de tudo: programas estruturados de terapia cognitivo-comportamental organizados em sessões, sons ambientes e chatbots sem nenhuma base teórica. Juntar tudo em uma única metanálise e concluir que “apps funcionam” é como juntar ensaios de aspirina com ensaios de homeopatia e concluir que “comprimidos funcionam”. O que importa é a técnica, e não só o meio pelo qual ela chega.

Técnica baseada em evidências versus produto baseado em evidências

Essa é a distinção que a publicidade de quase nenhum app deixa clara, e é a mais importante para quem está pensando em usar um.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem uma ampla base de evidências, acumulada ao longo de décadas de pesquisa clínica. [4] A terapia comportamental dialética (TCD), desenvolvida por Marsha Linehan, tem evidências sólidas para tolerância ao mal-estar e regulação emocional. [5] A respiração diafragmática ritmada tem efeitos fisiológicos documentados, mensuráveis em condições controladas. [6] Pesquisas de neuroimagem mostraram que a rotulagem de afetos (affect labelling), ou seja, dar nome às emoções, modula as respostas emocionais. [7]

Um app que aplica essas técnicas com fidelidade pode dizer, com toda a legitimidade, que se apoia em técnicas baseadas em evidências. É uma afirmação verdadeira e relevante.

Não é o mesmo que dizer que o próprio app passou por um ensaio clínico randomizado, demonstrou eficácia com significância estatística e teve esses resultados replicados por um grupo de pesquisa independente. Pouquíssimos apps fizeram isso; a maioria, não. E os que afirmam o contrário geralmente estão confundindo as duas coisas.

O que observar ao avaliar um app

Você não precisa ler os estudos originais para formar uma opinião razoável sobre um app. As perguntas a seguir são práticas e têm resposta.

• Ele diz qual técnica usa? Um app que não consegue dizer se usa TCC, TCD, redução do estresse baseada em mindfulness ou outra coisa não tem uma base teórica que você possa avaliar.
• Ele cita alguma fonte? Não uma frase de marketing, e sim uma referência de verdade a uma tradição de pesquisa ou a um conjunto específico de trabalhos. A ausência disso é um sinal de alerta importante.
• Ele indica onde buscar apoio em uma crise? Nenhum app de autoajuda é adequado para quem está em crise aguda. Um app que não reconhece isso e não indica outro lugar para buscar ajuda é negligente ou desonesto quanto ao próprio alcance.
• O que ele faz com os seus dados? Dados de saúde mental estão entre os mais sensíveis que você pode compartilhar. Um app confiável diz com clareza se os dados saem do seu aparelho, quem pode acessá-los e que legislação ele segue.
• O modelo de negócio dele ganha quando você sai ou quando você fica? Apps otimizados para engajamento (sequências pensadas para deixar você com medo de quebrá-las, notificações feitas para trazer você de volta) talvez não tenham sido desenhados com o seu bem-estar em primeiro lugar. Vale pensar nisso com calma.

O que as evidências sustentam, sem rodeios

A autoajuda estruturada baseada nos princípios da TCC reduz sintomas de ansiedade e depressão leves a moderadas em adultos, com efeitos modestos, mas que se repetem em várias revisões. [1] [2] As técnicas de respiração ritmada têm efeitos documentados sobre a ativação autonômica. [6] As técnicas de ancoragem (grounding) derivadas da TCD são usadas na prática clínica para tolerância ao mal-estar, embora as versões oferecidas por apps não tenham sido testadas de forma independente em larga escala. [5] Acompanhar o humor ao longo do tempo, a chamada avaliação ecológica momentânea, tem respaldo de pesquisa como ferramenta de automonitoramento. [8]

O que as evidências não sustentam é a ideia de que algum app substitui o cuidado profissional quando é de cuidado profissional que a pessoa precisa. O NHS e o NICE, no Reino Unido, são explícitos nesse ponto: as ferramentas digitais podem complementar o tratamento, mas não o substituem. [9]

Onde o MoodFire se encaixa, com honestidade

O MoodFire é um app de autoajuda que tem como base técnicas da TCC e da TCD. A ferramenta Reformular aplica a reestruturação cognitiva em etapas, com base no modelo de TCC de Beck, incluindo a detecção de distorções cognitivas: o mesmo referencial teórico que sustenta a terapia baseada em evidências. [4] A ferramenta Ancorar usa o exercício de ancoragem sensorial 5-4-3-2-1, derivado da prática de tolerância ao mal-estar da TCD. [5] A ferramenta Respirar inclui um ritmo de respiração coerente de 5,5 segundos, que corresponde à respiração na frequência de ressonância estudada na literatura sobre variabilidade da frequência cardíaca. [6] O recurso Humor se apoia nas pesquisas sobre rotulagem de afetos. [7]

O MoodFire não passou por um ensaio clínico. A eficácia dele como produto não foi validada de forma independente. É o que a honestidade manda dizer, e o mesmo vale para a grande maioria dos apps do mercado. A diferença é que este artigo diz isso abertamente, em vez de torcer para você não perguntar.

O que o MoodFire diz a você: quais técnicas usa, de onde elas vêm, que não é terapia e que os seus dados de saúde são tratados com consentimento explícito, em conformidade com o GDPR. O app foi pensado a partir de princípios de mudança de comportamento, e não para otimizar o engajamento: o recurso de sequência inclui um período de tolerância de 36 horas, justamente para evitar a ansiedade que sequências rígidas podem gerar. Em Tendências, você vê os seus próprios padrões de humor ao longo do tempo, com uma visão opcional de correlação com dados biométricos do Apple HealthKit, se você decidir conectá-lo (somente no iPhone). O que esses padrões significam cabe a você interpretar e, se fizer sentido, a um profissional de saúde.

Se você quiser conhecer melhor as técnicas de TCC e TCD em que o app se baseia antes de decidir se vai usá-lo, os artigos abaixo se aprofundam nas evidências por trás delas. Se você está com sintomas significativos de depressão ou ansiedade, converse com um médico ou um profissional de saúde mental, em vez de contar com qualquer ferramenta de autoajuda como intervenção principal.