Apps que usam o PHQ-9: o que é o questionário e o que uma app pode fazer com ele sem enganar ninguém

O que é, ao certo, o PHQ-9

O Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), ou Questionário sobre a Saúde do Paciente, é uma ferramenta de autorrelato com nove itens, concebida para avaliar a presença e a gravidade de sintomas depressivos nas duas semanas anteriores. Foi desenvolvido por Kroenke, Spitzer e Williams e publicado pela primeira vez em 2001. [1] Cada item corresponde a um dos nove critérios de diagnóstico da perturbação depressiva major no DSM, e cada um é pontuado numa escala de frequência de quatro pontos: nunca (0), em vários dias (1), em mais de metade do número de dias (2) ou em quase todos os dias (3). A pontuação total varia, por isso, entre 0 e 27.

Os autores propuseram intervalos de gravidade que, entretanto, foram amplamente adotados nos cuidados de saúde primários: pontuações de 1–4 indicam sintomas mínimos, 5–9 ligeiros, 10–14 moderados, 15–19 moderadamente graves e 20–27 graves. [1] Em contexto clínico, é habitual usar-se um ponto de corte de 10 ou mais como limiar para ponderar uma avaliação mais aprofundada de depressão major. [2]

O PHQ-9 é um dos instrumentos de rastreio mais usados em todo o mundo. O NHS, o serviço público de saúde britânico, recomenda-o como medida de resultados de rotina nos serviços IAPT (Improving Access to Psychological Therapies, o programa de alargamento do acesso a terapias psicológicas). [3] Por ser breve, de utilização livre e ter propriedades psicométricas bem estabelecidas, tornou-se uma referência muito para lá dos cuidados de saúde primários, incluindo, cada vez mais, na saúde mental digital.

O que o PHQ-9 não é

Este ponto é importante e vale a pena dizê-lo sem rodeios: o PHQ-9 é um instrumento de rastreio e de acompanhamento da gravidade, não uma ferramenta de diagnóstico. Um profissional de saúde diagnostica a depressão através de uma avaliação clínica completa, que tem em conta a pontuação do questionário a par da história clínica, do contexto, dos diagnósticos diferenciais e do juízo profissional. Um número numa escala não chega para isso.

As ferramentas de rastreio existem para sinalizar quem pode beneficiar de mais atenção. Uma pontuação alta quer dizer “esta pessoa merece um olhar mais atento”, e não “esta pessoa tem uma perturbação depressiva major”. Uma pontuação baixa não exclui a depressão, sobretudo em pessoas que desvalorizam os próprios sintomas ou que estão a atravessar duas semanas relativamente melhores. Os próprios Kroenke e Spitzer deixaram claro que um rastreio positivo deve conduzir a uma “avaliação mais aprofundada”, e não a decisões automáticas de tratamento. [1]

As apps que apresentam pontuações do PHQ-9 como diagnósticos, ou que simplesmente o dão a entender, estão a deturpar a ferramenta. O mesmo se aplica às apps que usam itens ao estilo do PHQ sem serem transparentes quanto ao que a pontuação significa e ao que não significa.

Porque é que as apps se interessam por questionários ao estilo do PHQ

As apps de saúde mental vivem uma tensão real. Muitas vezes, quem as usa quer perceber como está em termos que lhe digam alguma coisa, e não apenas através de uma roda de humor às cores. Os questionários estruturados permitem acompanhar algo mais específico do que uma classificação diária com um emoji: põem em evidência padrões de sintomas cognitivos e somáticos que um simples cursor de humor deixaria escapar.

Há também cada vez mais evidência de que a avaliação ecológica momentânea, isto é, a recolha repetida e em contexto de dados relatados pela própria pessoa, consegue revelar padrões clinicamente relevantes que escapam aos questionários retrospetivos. [4] As apps prestam-se, em princípio, a medições repetidas e pouco exigentes ao longo do tempo, e isso tem utilidade real.

O PHQ-9 e a sua versão mais curta, o PHQ-2, são referências apelativas porque as suas propriedades psicométricas estão bem documentadas e a formulação dos itens é familiar aos profissionais de saúde. Se um utilizador exportar os dados ou os partilhar com o médico de família, uma pontuação que tenha o PHQ-9 como referência é algo que o médico sabe ler, ao contrário de uma escala de humor proprietária de sete pontos.

O que uma app responsável pode fazer com dados ao estilo do PHQ

Sem perder de vista as limitações acima, eis o que uma app pode fazer de forma responsável:

• Acompanhar a gravidade ao longo do tempo. As pontuações repetidas dão ao utilizador, e eventualmente ao profissional que o acompanha, uma visão longitudinal. Uma pontuação que sobe ao longo de várias semanas diz mais do que um retrato isolado.
• Incentivar uma conversa. Uma app pode incentivar um utilizador com pontuações elevadas a falar com um médico de família, um terapeuta ou uma pessoa de confiança. Isso não é um diagnóstico: é um encaminhamento adequado.
• Pôr em evidência padrões para partilhar com um profissional. Se o utilizador já faz terapia ou é acompanhado por um médico de família, ter dados estruturados para partilhar pode tornar essas conversas mais produtivas. [5]
• Indicar apoio em crise. Isto não é opcional: é uma obrigação ética, de que trata a secção seguinte.

O que uma app responsável não pode fazer: diagnosticar, prescrever, prometer que as pontuações vão mudar ou substituir os cuidados profissionais quando um utilizador está em sofrimento.

A obrigação de segurança em torno do item 9

O item 9 do PHQ-9 pergunta com que frequência, nas últimas duas semanas, a pessoa foi afetada por pensamentos de que seria melhor estar morta ou de se magoar de alguma forma. [1] Em contexto clínico, qualquer resposta diferente de zero a este item dá origem a uma avaliação adicional imediata. Em contexto digital, exige, no mínimo, um caminho imediato, claro e localizado para apoio em crise.

Os Samaritans no Reino Unido, a Crisis Text Line, a linha 1411 do SNS 24 em Portugal e os serviços equivalentes noutros países existem precisamente para este momento. Uma app que apresenta conteúdo ao estilo do item 9 do PHQ e depois não faz nada, ou que encaminha de forma genérica para uma página de ajuda, está a falhar ao utilizador no momento mais crítico. O encaminhamento localizado para apoio em crise (mostrar os números relevantes consoante o país do utilizador) é o padrão mínimo de responsabilidade.

Não se trata de um caso raro. A investigação tem mostrado, estudo após estudo, que os pensamentos de autolesão são mais comuns precisamente nas populações com maior probabilidade de usar apps de saúde mental. [6] Integrar a segurança em crise no fluxo do questionário não é um pormenor opcional de engenharia: é uma obrigação central do produto.

O problema da passagem para os cuidados clínicos

Há uma limitação estrutural mais ampla que as apps não conseguem resolver com engenharia: a distância entre identificar que alguém pode precisar de ajuda e essa pessoa recebê-la de facto. Uma app pode sinalizar pontuações elevadas e indicar serviços. Não pode marcar uma consulta com o médico de família, garantir uma referenciação nem proporcionar a relação terapêutica em que assenta um tratamento eficaz da depressão. [7]

Assumir esta distância com honestidade faz parte de desenhar uma app de forma responsável. O objetivo de uma funcionalidade baseada no PHQ-9 numa app deveria ser tornar o caminho até aos cuidados mais claro e menos intimidante, e não posicionar a app como substituta desses cuidados. As apps que esbatem esta fronteira prestam um mau serviço aos utilizadores, sobretudo àqueles cujas pontuações sugerem que precisam mesmo de apoio profissional.

Transparência sobre o que é e o que não é o PHQ-9

Algumas apps usam o PHQ-9 na íntegra e apresentam as pontuações com os intervalos de gravidade validados. Outras criam questionários inspirados no PHQ-9, que partem da estrutura dos itens e da base teórica sem usarem exatamente o instrumento validado. Ambas as abordagens podem ser legítimas, mas pedem níveis diferentes de transparência para com o utilizador.

Se uma app usa o PHQ-9 na íntegra, deve deixar claro que a pontuação obtida é um indicador de rastreio, não um diagnóstico, e que os utilizadores devem falar sobre as pontuações com um profissional de saúde. Se uma app usa um questionário inspirado no PHQ-9, deve ser honesta: a ferramenta não é o instrumento validado propriamente dito, e as pontuações não são diretamente comparáveis com dados clínicos do PHQ-9. Confundir as duas coisas, ou apresentar uma ferramenta proprietária como se fosse a medida validada, é enganador.

As avaliações de bem-estar do MoodFire em contexto

As avaliações de bem-estar do MoodFire, que são opcionais, são questionários inspirados em medidas reconhecidas, como o GAD-7 e o PHQ-9. Não são os instrumentos validados propriamente ditos, e o MoodFire não afirma aplicar o PHQ-9 nem ter sido validado com base nele. A funcionalidade existe para dar aos utilizadores um olhar periódico e estruturado sobre como se têm sentido: um complemento aos registos diários de humor, e não uma avaliação clínica.

Quando as respostas indicam sofrimento elevado, a app encaminha para indicações localizadas de apoio em crise, em vez de deixar o utilizador com um número e sem contexto. Os resultados das avaliações de bem-estar aparecem em Tendências, ao lado da evolução do humor, para que os utilizadores vejam como as pontuações estruturadas se relacionam com os padrões do dia a dia. Existe também a exportação de um PDF, num formato fácil de ler para profissionais de saúde, que permite aos utilizadores partilhar padrões recentes com um terapeuta ou com o médico de família, se assim o entenderem.

O MoodFire é uma app de autoajuda baseada em TCC. Não é terapia, não é uma ferramenta de diagnóstico e não substitui os cuidados profissionais. As avaliações de bem-estar são uma ferramenta entre várias, pensadas para dar estrutura ao autoconhecimento, e não para substituir uma conversa clínica.