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Qué es realmente el PHQ-9

El Cuestionario sobre la Salud del Paciente-9 (PHQ-9) es una herramienta de autoinforme compuesta por nueve ítems, diseñada para evaluar la presencia y la gravedad de los síntomas depresivos durante las dos semanas previas. Fue desarrollada por Kroenke, Spitzer y Williams y publicada por primera vez en 2001. [1] Cada ítem corresponde a uno de los nueve criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor recogidos en el DSM, y se puntúa en una escala de frecuencia de cuatro puntos: nunca (0), varios días (1), más de la mitad de los días (2) o casi todos los días (3). La puntuación total oscila, por tanto, entre 0 y 27.

Los autores propusieron unos rangos de gravedad que desde entonces se han adoptado de forma generalizada en atención primaria: puntuaciones de 1–4 indican síntomas mínimos; 5–9, leves; 10–14, moderados; 15–19, moderadamente graves; y 20–27, graves. [1] Una puntuación de 10 o más se utiliza habitualmente como umbral para considerar una evaluación adicional en busca de depresión mayor en entornos clínicos. [2]

El PHQ-9 es uno de los instrumentos de cribado más utilizados en el mundo. El NHS lo recomienda como medida de resultado de uso sistemático en los servicios IAPT (Improving Access to Psychological Therapies). [3] Su brevedad, su disponibilidad gratuita y sus propiedades psicométricas contrastadas lo han convertido en un referente mucho más allá de la atención primaria, incluido, de forma creciente, el ámbito de la salud mental digital.

Lo que el PHQ-9 no es

Este punto es importante, y merece la pena ser directos al respecto: el PHQ-9 es un instrumento de cribado y seguimiento de la gravedad, no una herramienta diagnóstica. Un profesional clínico diagnostica la depresión mediante una evaluación clínica completa que tiene en cuenta la puntuación del cuestionario junto con el historial, el contexto, los diagnósticos diferenciales y el juicio profesional. Un número en una escala no puede hacer ese trabajo.

Las herramientas de cribado existen para identificar a quienes podrían beneficiarse de una atención más detallada. Una puntuación alta significa «esta persona merece una valoración más exhaustiva», no «esta persona tiene un trastorno depresivo mayor». Una puntuación baja no descarta la depresión, en particular en personas que minimizan sus síntomas o que están atravesando una quincena relativamente mejor. El propio Kroenke y Spitzer fueron explícitos en que una prueba de cribado positiva debería dar lugar a «una evaluación adicional» y no a decisiones de tratamiento automáticas. [1]

Las apps que presentan las puntuaciones del PHQ-9 como diagnósticos, o que siquiera lo insinúan, están tergiversando el instrumento. Lo mismo ocurre con las apps que utilizan ítems de tipo PHQ sin ser transparentes sobre lo que significa la puntuación y lo que no significa.

Por qué las apps se interesan por los cuestionarios de tipo PHQ

Las apps de salud mental digital se enfrentan a una tensión real. Quienes las usan a menudo quieren entender cómo están en términos que les resulten significativos, y no únicamente a través de una rueda de colores para el estado de ánimo. Los cuestionarios estructurados ofrecen una forma de registrar algo más específico que una valoración diaria con emojis: sacan a la luz patrones en los síntomas cognitivos y somáticos que un simple deslizador de humor pasaría por alto.

Existe también evidencia creciente de que la evaluación momentánea ecológica —la recogida repetida de datos autoinformados en contexto— puede revelar patrones clínicamente relevantes que los cuestionarios retrospectivos no detectan. [4] Las apps están, en principio, bien posicionadas para realizar mediciones repetidas y poco exigentes a lo largo del tiempo. Eso tiene un valor genuino.

El PHQ-9 y su versión abreviada, el PHQ-2, son referencias atractivas porque sus propiedades psicométricas están bien documentadas y su redacción les resulta familiar a los profesionales clínicos. Si una persona exporta sus datos o los comparte con su médico de cabecera, una puntuación referenciada al PHQ-9 es legible de una forma que una escala de estado de ánimo de siete puntos propia de la app no lo es.

Qué puede hacer de forma responsable una app con datos de tipo PHQ

Teniendo claramente presentes las limitaciones anteriores, esto es lo que una aplicación móvil puede hacer de manera responsable:

• Hacer un seguimiento de la gravedad a lo largo del tiempo. Las puntuaciones repetidas ofrecen a quien usa la app —y potencialmente a su profesional clínico— una imagen longitudinal. Una puntuación que sube durante varias semanas es una señal más significativa que una instantánea puntual.
• Invitar a una conversación. Una app puede orientar a quienes tengan puntuaciones elevadas hacia su médico de cabecera, un psicólogo o terapeuta, o alguien de confianza. Eso no es un diagnóstico; es una orientación adecuada.
• Presentar patrones para compartir con el profesional. Si la persona ya está en terapia o trabaja con su médico, contar con datos estructurados para compartir puede hacer esas conversaciones más productivas. [5]
• Facilitar el acceso a recursos de crisis. Esto no es optativo: es una obligación ética, que se aborda en la sección siguiente.

Lo que una app responsable no puede hacer: diagnosticar, prescribir, prometer que las puntuaciones van a cambiar ni sustituir la atención profesional cuando alguien está en un momento de dificultad.

La obligación de seguridad en torno al ítem 9

El ítem 9 del PHQ-9 pregunta con qué frecuencia, durante las dos últimas semanas, la persona ha tenido «pensamientos de que estaría mejor muerta o de hacerse daño de alguna manera». [1] Cualquier respuesta distinta de cero en este ítem en un entorno clínico desencadena una valoración inmediata adicional. En un contexto digital, exige, como mínimo, una derivación inmediata, clara y localizada a recursos de atención en crisis.

Los Samaritans en el Reino Unido, la Crisis Text Line y los servicios equivalentes en otros países existen precisamente para este momento. Una app que incluye el contenido del ítem 9 de tipo PHQ y luego no hace nada —o redirige de forma genérica a una página de ayuda— está fallando a la persona en el momento más crítico. La derivación localizada a recursos de crisis —mostrando los números pertinentes según el país de la persona— es el estándar mínimo de responsabilidad.

Esto no es un caso límite marginal. La investigación muestra de forma consistente que los pensamientos de autolesión son más frecuentes en las poblaciones con más probabilidad de usar apps de salud mental. [6] Integrar la seguridad en situaciones de crisis en el flujo del cuestionario no es una tarea de ingeniería optativa; es una obligación central del producto.

El problema de la derivación al sistema clínico

Existe una limitación estructural más amplia que las apps no pueden resolver mediante la ingeniería: la brecha entre identificar que alguien puede necesitar ayuda y que esa persona la reciba realmente. Una app puede señalar puntuaciones elevadas y orientar hacia los servicios disponibles. No puede pedir cita con el médico de cabecera, garantizar una derivación ni proporcionar la relación terapéutica que sustenta el tratamiento de la depresión. [7]

Ser honestos sobre esta brecha forma parte del diseño responsable de una app. El objetivo de una función informada por el PHQ-9 en una aplicación debería ser hacer que el camino hacia la atención sea más claro y menos intimidante, no posicionar la app como sustituta de esa atención. Las apps que difuminan esta línea perjudican a sus usuarios, en particular a aquellos cuyas puntuaciones sugieren que realmente necesitan apoyo profesional.

Transparencia sobre qué es y qué no es el PHQ-9

Algunas apps utilizan el PHQ-9 de forma literal y presentan las puntuaciones empleando los rangos de gravedad validados. Otras crean cuestionarios inspirados en el PHQ-9, que se basan en su estructura de ítems y en su fundamento teórico sin utilizar el instrumento validado exacto. Ambos enfoques pueden ser legítimos, pero requieren distintos niveles de transparencia con quien usa la aplicación.

Si una app utiliza el PHQ-9 de forma literal, debe dejar claro que la puntuación resultante es un indicador de cribado, no un diagnóstico, y que conviene comentar los resultados con un profesional clínico. Si una app utiliza un cuestionario inspirado en el PHQ-9, debe ser honesta en cuanto a que la herramienta no es el instrumento validado en sí y que las puntuaciones no son directamente comparables con los datos clínicos del PHQ-9. Confundir ambas cosas —o presentar una herramienta propia como si fuera la medida validada— es engañoso.

Las revisiones de bienestar de MoodFire en contexto

Las Revisiones de bienestar opcionales de MoodFire son cuestionarios inspirados en medidas reconocidas como el GAD-7 y el PHQ-9. No son los instrumentos validados en sí mismos, y MoodFire no afirma administrar el PHQ-9 ni haber sido validada sobre él. Esta función existe para ofrecer una visión periódica y estructurada de cómo se ha sentido la persona, como complemento al Check In diario y no como una evaluación clínica.

Cuando las respuestas indican un nivel elevado de malestar, la app facilita el acceso a recursos de crisis localizados, en lugar de dejar a la persona con un número y sin ningún contexto. Los resultados de las revisiones de bienestar se integran en la vista de Perspectivas junto con las tendencias del estado de ánimo, de modo que sea posible ver cómo encajan las puntuaciones estructuradas con los patrones del día a día. También existe una exportación en PDF pensada para profesionales, que permite compartir los patrones recientes con un psicólogo, terapeuta o médico si se desea hacerlo.

MoodFire es una app de autoayuda basada en TCC. No es terapia, no es una herramienta diagnóstica y no sustituye la atención profesional. Las revisiones de bienestar son una herramienta más entre varias, diseñada para estructurar el autoconocimiento, no para reemplazar una conversación clínica.