Apps que usam o PHQ-9: o que é o questionário e o que um app pode fazer com ele, sem exageros

O que é, afinal, o PHQ-9

O Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), ou Questionário sobre a Saúde do Paciente, é uma ferramenta de autorrelato com nove itens, criada para avaliar a presença e a gravidade de sintomas depressivos nas duas semanas anteriores. Foi desenvolvido por Kroenke, Spitzer e Williams e publicado pela primeira vez em 2001. [1] Cada item corresponde a um dos nove critérios diagnósticos do transtorno depressivo maior no DSM, e cada um é pontuado em uma escala de frequência de quatro pontos: nenhuma vez (0), vários dias (1), mais da metade dos dias (2) ou quase todos os dias (3). A pontuação total vai, portanto, de 0 a 27.

Os autores propuseram faixas de gravidade que acabaram sendo amplamente adotadas na atenção primária: pontuações de 1–4 indicam sintomas mínimos, 5–9 leves, 10–14 moderados, 15–19 moderadamente graves e 20–27 graves. [1] Em contextos clínicos, um ponto de corte de 10 ou mais costuma ser usado como limiar para considerar uma avaliação mais aprofundada para depressão maior. [2]

O PHQ-9 é um dos instrumentos de rastreamento mais usados no mundo. O NHS, o sistema público de saúde britânico, o recomenda como medida de resultado de rotina nos serviços IAPT (Improving Access to Psychological Therapies, o programa de ampliação do acesso a terapias psicológicas). [3] Por ser breve, de uso livre e ter propriedades psicométricas bem estabelecidas, ele se tornou uma referência muito além da atenção primária, inclusive, cada vez mais, na saúde mental digital.

O que o PHQ-9 não é

Este ponto é importante e merece ser dito sem rodeios: o PHQ-9 é um instrumento de rastreamento e de acompanhamento da gravidade, não uma ferramenta de diagnóstico. Um profissional diagnostica a depressão por meio de uma avaliação clínica completa, que considera a pontuação do questionário junto com o histórico, o contexto, os diagnósticos diferenciais e o julgamento profissional. Um número em uma escala não dá conta desse trabalho.

As ferramentas de rastreamento existem para sinalizar quem pode se beneficiar de mais atenção. Uma pontuação alta quer dizer “esta pessoa merece um olhar mais atento”, e não “esta pessoa tem transtorno depressivo maior”. Uma pontuação baixa não descarta a depressão, principalmente em pessoas que minimizam seus sintomas ou que estão passando por duas semanas relativamente melhores. Os próprios Kroenke e Spitzer deixaram claro que um rastreamento positivo deve levar a uma “avaliação mais aprofundada”, e não a decisões automáticas de tratamento. [1]

Apps que apresentam pontuações do PHQ-9 como diagnósticos, ou que apenas dão isso a entender, estão deturpando a ferramenta. O mesmo vale para apps que usam itens no estilo do PHQ sem transparência sobre o que a pontuação significa e o que ela não significa.

Por que os apps se interessam por questionários no estilo do PHQ

Os apps de saúde mental convivem com uma tensão real. Muitas vezes, os usuários querem entender como estão em termos que façam sentido, e não só por meio de uma roda de humor colorida. Os questionários estruturados permitem acompanhar algo mais específico do que uma nota diária em emoji: eles revelam padrões em sintomas cognitivos e somáticos que um simples controle deslizante de humor deixaria passar.

Também há cada vez mais evidências de que a avaliação ecológica momentânea, ou seja, a coleta repetida e em contexto de dados relatados pela própria pessoa, pode revelar padrões clinicamente relevantes que os questionários retrospectivos não captam. [4] Os apps são, em princípio, adequados para medições repetidas e pouco trabalhosas ao longo do tempo. E isso é útil de verdade.

O PHQ-9 e sua versão mais curta, o PHQ-2, são referências atraentes porque suas propriedades psicométricas estão bem documentadas e a redação dos itens é familiar aos profissionais de saúde. Se um usuário exporta seus dados ou os compartilha com um médico, uma pontuação referenciada no PHQ-9 diz algo a quem a lê, o que não acontece com uma escala de humor proprietária de sete pontos.

O que um app responsável pode fazer com dados no estilo do PHQ

Sem perder de vista essas limitações, veja o que um app pode fazer de forma responsável:

• Acompanhar a gravidade ao longo do tempo. Pontuações repetidas dão ao usuário, e talvez ao profissional que o acompanha, uma visão longitudinal. Uma pontuação que sobe ao longo de várias semanas é um sinal mais significativo do que um retrato isolado.
• Incentivar uma conversa. Um app pode incentivar um usuário com pontuações elevadas a conversar com um médico, terapeuta ou pessoa de confiança. Isso não é diagnóstico: é um encaminhamento adequado.
• Revelar padrões para compartilhar com um profissional. Se o usuário já faz terapia ou tem acompanhamento médico, ter dados estruturados para compartilhar pode tornar essas conversas mais produtivas. [5]
• Indicar apoio em crise. Isso não é opcional: é uma obrigação ética, tratada na próxima seção.

O que um app responsável não pode fazer: diagnosticar, prescrever, prometer que as pontuações vão mudar ou substituir o cuidado profissional quando um usuário está em sofrimento.

O item 9 e a obrigação de segurança

O item 9 do PHQ-9 pergunta com que frequência, nas últimas duas semanas, a pessoa foi incomodada por pensamentos de que seria melhor estar morta ou de se ferir de alguma maneira. [1] Em um contexto clínico, qualquer resposta diferente de zero a esse item leva a uma avaliação adicional imediata. Em um contexto digital, exige, no mínimo, um caminho imediato, claro e localizado até o apoio em crise.

Os Samaritans no Reino Unido, a Crisis Text Line, o CVV no Brasil e serviços equivalentes em outros países existem justamente para esse momento. Um app que apresenta conteúdo no estilo do item 9 do PHQ e depois não faz nada, ou que encaminha de forma genérica para uma página de ajuda, está falhando com o usuário no ponto mais crítico. O encaminhamento localizado para apoio em crise (mostrar os números relevantes de acordo com o país do usuário) é o padrão mínimo de responsabilidade.

Não se trata de um caso raro. Pesquisa após pesquisa mostra que os pensamentos de autolesão são mais comuns justamente nas populações com maior probabilidade de usar apps de saúde mental. [6] Incluir a segurança em crise no fluxo do questionário não é um detalhe opcional de engenharia: é uma obrigação central do produto.

O problema da passagem para o cuidado clínico

Existe uma limitação estrutural mais ampla que os apps não conseguem resolver com engenharia: a distância entre identificar que alguém pode precisar de ajuda e essa pessoa de fato recebê-la. Um app pode sinalizar pontuações elevadas e indicar serviços. Não pode marcar uma consulta médica, garantir um encaminhamento nem oferecer a relação terapêutica que sustenta um tratamento eficaz da depressão. [7]

Falar com honestidade sobre essa distância faz parte de projetar um app com responsabilidade. O objetivo de um recurso baseado no PHQ-9 em um app deveria ser tornar o caminho até o cuidado mais claro e menos intimidador, e não posicionar o app como substituto desse cuidado. Apps que borram essa fronteira prestam um desserviço aos usuários, principalmente àqueles cujas pontuações sugerem que precisam mesmo de apoio profissional.

Transparência sobre o que é e o que não é o PHQ-9

Alguns apps usam o PHQ-9 na íntegra e apresentam as pontuações com as faixas de gravidade validadas. Outros criam questionários inspirados no PHQ-9, que partem da estrutura dos itens e da base teórica sem usar exatamente o instrumento validado. As duas abordagens podem ser legítimas, mas exigem níveis diferentes de transparência com o usuário.

Se um app usa o PHQ-9 na íntegra, deve deixar claro que a pontuação obtida é um indicador de rastreamento, não um diagnóstico, e que os usuários devem conversar sobre as pontuações com um profissional de saúde. Se um app usa um questionário inspirado no PHQ-9, deve ser honesto: a ferramenta não é o instrumento validado em si, e as pontuações não são diretamente comparáveis a dados clínicos do PHQ-9. Misturar as duas coisas, ou apresentar uma ferramenta proprietária como se fosse a medida validada, é enganoso.

Onde entram as avaliações de bem-estar do MoodFire

As avaliações de bem-estar do MoodFire, que são opcionais, são questionários inspirados em medidas reconhecidas, como o GAD-7 e o PHQ-9. Não são os instrumentos validados em si, e o MoodFire não afirma aplicar o PHQ-9 nem ter sido validado com base nele. O recurso existe para dar aos usuários um olhar periódico e estruturado sobre como têm se sentido: um complemento aos registros diários de humor, e não uma avaliação clínica.

Quando as respostas indicam sofrimento elevado, o app encaminha para indicações localizadas de apoio em crise, em vez de deixar o usuário com um número e nenhum contexto. Os resultados das avaliações de bem-estar aparecem em Tendências, ao lado da evolução do humor, para que os usuários vejam como suas pontuações estruturadas se relacionam com os padrões do dia a dia. Também há a exportação de um PDF, em um formato fácil de ler para profissionais de saúde, que permite aos usuários compartilhar padrões recentes com um terapeuta ou médico, se assim quiserem.

O MoodFire é um app de autoajuda baseado em TCC. Não é terapia, não é uma ferramenta de diagnóstico e não substitui o cuidado profissional. As avaliações de bem-estar são uma ferramenta entre várias, pensadas para dar estrutura ao autoconhecimento, e não para substituir uma conversa clínica.