TCC e TCD: qual é a diferença e quando é que cada uma ajuda de facto?

Tanto a TCC como a TCD são terapias psicológicas estruturadas, assentes em competências e apoiadas por investigação sólida. Ambas são ensinadas por módulos, propõem prática entre sessões e encaram a emoção como algo com que podes aprender a lidar, e não como algo que simplesmente te acontece. Ainda assim, fazem perguntas fundamentalmente diferentes quando estás a passar um mau bocado. A TCC pergunta: que pensamento está por detrás deste sentimento, e corresponde à realidade? A TCD pergunta: como atravessar este momento sem piorar as coisas? Perceber essa distinção é muito mais útil do que decorar siglas.

O modelo da TCC: pensamentos, sentimentos e comportamento num ciclo

A terapia cognitivo-comportamental foi desenvolvida pelo psiquiatra Aaron Beck na década de 1960, inicialmente como tratamento para a depressão. A ideia central de Beck era que o sofrimento psicológico não é causado pelos acontecimentos em si, mas pelo significado que lhes atribuímos: os pensamentos automáticos e as crenças de fundo que esses acontecimentos desencadeiam. [1]

O modelo da TCC descreve um ciclo: uma situação ativa um pensamento automático (“Cometi um erro, logo sou incompetente”), o pensamento gera uma emoção (vergonha, ansiedade) e a emoção leva a um comportamento (evitamento, procura de tranquilização), que acaba por reforçar a crença original. A terapia passa por identificar o pensamento, examinar as provas a favor e contra e construir uma alternativa mais equilibrada.

A reestruturação cognitiva, o processo de identificar e pôr à prova padrões de pensamento distorcidos, é a técnica central. Estas distorções têm nomes próprios: catastrofização, pensamento de tudo ou nada, leitura da mente, raciocínio emocional, entre outras. Dar nome ao padrão já é, por si só, um passo para ele perder força. [2]

A TCC apoia-se também bastante em experiências comportamentais e na exposição: testar deliberadamente as previsões temidas em vez de as evitar. A evidência de ensaios clínicos aleatorizados e de meta-análises coloca sistematicamente a TCC entre os tratamentos psicológicos mais eficazes para as perturbações de ansiedade e a depressão. [3] Para veres mais de perto como a TCC se aplica especificamente à ansiedade, lê o nosso artigo TCC para a ansiedade: como funciona a terapia cognitivo-comportamental.

O modelo da TCD: dialética, validação e os quatro módulos de competências

A terapia comportamental dialética foi desenvolvida pela psicóloga Marsha Linehan no final da década de 1980, originalmente como tratamento para a perturbação de personalidade borderline e para a ideação e os comportamentos suicidas crónicos, uma população em que a TCC convencional, por si só, tinha mostrado uma eficácia limitada. [4] A palavra “dialética” refere-se à tensão central que a TCD mantém: aceitares quem és neste momento e, ao mesmo tempo, comprometeres-te com a mudança. Nenhum dos polos basta por si só.

Na forma clínica completa, a TCD inclui terapia individual, treino de competências em grupo, acompanhamento por telefone e equipas de consultoria para terapeutas. A componente de treino de competências está organizada em quatro módulos:

• Mindfulness (atenção plena): o módulo de base; observar pensamentos e sentimentos sem reagir de imediato.
• Tolerância ao mal-estar: técnicas para atravessar uma crise sem a agravar, como as competências TIPP (sigla inglesa de temperatura, exercício intenso, respiração ritmada e relaxamento muscular progressivo), a técnica de mergulhar a cara em água fria, derivada das TIPP, os exercícios de ancoragem e a aceitação radical.
• Regulação emocional: identificar e nomear emoções, reduzir a vulnerabilidade aos afetos negativos e acumular experiências positivas.
• Eficácia interpessoal: assertividade, manutenção das relações e preservação do respeito próprio em situações de conflito.

A evidência a favor da TCD completa é mais forte na perturbação de personalidade borderline, em que reduz significativamente a autolesão e o comportamento suicida. [5] A investigação também apoia a utilização da TCD nas perturbações do comportamento alimentar e nas perturbações por uso de substâncias. Já a aplicação a dificuldades de ansiedade e de humor em populações não clínicas está menos estudada, o que convém ter em conta ao avaliar ferramentas de autoajuda.

A principal diferença na prática

Num momento de calma, a reestruturação cognitiva da TCC é muito eficaz. Podes deter-te num pensamento, examinar as provas, considerar outras interpretações e escrever uma resposta mais equilibrada. O córtex pré-frontal, a parte do cérebro envolvida no raciocínio e na avaliação, está disponível para isso.

Num momento agudo de grande sofrimento, esse processo muitas vezes encrava. Quando o sistema nervoso está em sobrecarga, o raciocínio abstrato torna-se difícil. Lembrares-te de que o teu pensamento é uma distorção cognitiva pode até fazer sentido em teoria, mas adiantar muito pouco na prática. É esta a lacuna que as competências de tolerância ao mal-estar da TCD foram criadas para preencher: não mudar o pensamento, mas reduzir o nível de ativação da pessoa o suficiente para que consiga funcionar, tomar decisões seguras e evitar comportamentos impulsivos que criariam mais problemas. [4]

As competências TIPP atuam em parte através da fisiologia. A respiração lenta e ritmada, sobretudo a um ritmo de cerca de 5,5 segundos a inspirar e 5,5 segundos a expirar, está associada a um aumento da variabilidade da frequência cardíaca. [6] Pensa-se que a técnica da água fria (mergulhar a cara em água fria) ativa o reflexo de mergulho, o que baixa a frequência cardíaca. São alavancas biológicas, não cognitivas. O objetivo é mudar primeiro o estado do corpo, para que a mente o possa acompanhar.

A técnica de ancoragem 5-4-3-2-1 é uma ferramenta de tolerância ao mal-estar que redireciona a atenção para o ambiente sensorial imediato: cinco coisas que vês, quatro que ouves, e assim por diante. Não exige que mudes nenhuma crença. Pede apenas que ponhas a atenção noutro sítio que não a espiral de pensamentos. Para saberes mais sobre como funciona a ancoragem, lê o nosso artigo Técnicas de ancoragem: o que são e como acalmam a ansiedade.

Porque é que as competências da TCD saíram do contexto original

A TCD foi desenvolvida para uma população clínica específica e grave. Os módulos de competências, porém, descrevem experiências emocionais humanas que não são exclusivas de nenhum diagnóstico. A dificuldade em tolerar o mal-estar, a reatividade emocional e o impulso de fazer algo precipitado quando tudo parece ser de mais são experiências que muita gente reconhece, quer cumpra quer não algum critério clínico.

É por isso que as técnicas de tolerância ao mal-estar, em particular, foram amplamente adotadas em protocolos transdiagnósticos, em contextos de apoio em crise e em recursos de autoajuda. Clínicos e investigadores usam muitas vezes expressões como “inspirado na TCD” ou “derivado da TCD” para descrever este tipo de empréstimo: reconhecem a origem e deixam claro que competências isoladas não equivalem ao tratamento clínico completo. É uma distinção importante, e fazê-la é uma questão de honestidade.

O que as apps de autoajuda conseguem e não conseguem fazer

As apps e os materiais de autoajuda podem ensinar técnicas derivadas da TCC, como a reestruturação cognitiva e a ativação comportamental, e técnicas derivadas da TCD, como a ancoragem e a respiração ritmada. Podem lembrar-te de praticar com regularidade, ajudar-te a reparar em padrões nos teus próprios dados ao longo do tempo e pôr ferramentas estruturadas ao teu alcance entre sessões de terapia formal, ou em vez delas.

O que não conseguem é reproduzir a relação terapêutica, fazer uma avaliação clínica ou oferecer o pacote completo de tratamento da TCD. A investigação sobre ferramentas digitais de saúde mental ainda está em desenvolvimento; a evidência sobre intervenções através de apps é promissora, mas consideravelmente mais escassa do que a da terapia presencial. [7] Uma app não substitui os cuidados profissionais quando os cuidados profissionais são necessários.

Onde entra o MoodFire

O MoodFire é uma app de autoajuda baseada na TCC, complementada por técnicas de tolerância ao mal-estar derivadas da TCD. Não presta terapia e não diagnostica nem trata nenhum problema de saúde.

A ferramenta Reformular acompanha-te numa reestruturação cognitiva estruturada, assente no modelo de TCC de Beck, com perguntas para identificares distorções cognitivas e construíres uma resposta mais equilibrada: o mesmo processo de exame dos pensamentos descrito acima. Podes ler mais sobre como funciona em Reformular: reformulação de pensamentos com TCC.

A ferramenta Ancorar guia-te pelo exercício de ancoragem sensorial 5-4-3-2-1, derivado da TCD, para os momentos em que o trabalho cognitivo não é o que faz falta. A ferramenta Respirar oferece padrões de respiração diafragmática e ritmada, incluindo o ritmo de respiração coerente de 5,5 segundos. A funcionalidade Humor é um registo de humor diário, fundamentado na investigação sobre a nomeação de emoções (affect labelling): a constatação de que dar nome a uma emoção pode reduzir-lhe a intensidade. As Tendências mostram-te a evolução do teu próprio humor e, se optares por ligar dados de saúde, uma vista opcional de correlação com dados biométricos.

São ferramentas. O que observas nos teus próprios dados, e o que decides fazer com isso, é contigo.