TCC e TCD: qual é a diferença e quando cada uma ajuda?

Tanto a TCC quanto a TCD são terapias psicológicas estruturadas, voltadas para o treino de habilidades e com sólido respaldo científico. As duas são ensinadas em módulos, propõem prática entre as sessões e tratam a emoção como algo com que se pode aprender a lidar, e não como algo que simplesmente acontece com você. Ainda assim, fazem perguntas fundamentalmente diferentes nos momentos difíceis. A TCC pergunta: qual é o pensamento por trás deste sentimento, e ele corresponde à realidade? A TCD pergunta: como atravessar este momento sem piorar as coisas? Entender essa distinção é muito mais útil do que decorar siglas.

O modelo da TCC: pensamentos, sentimentos e comportamento em um ciclo

A terapia cognitivo-comportamental foi desenvolvida pelo psiquiatra Aaron Beck na década de 1960, inicialmente como tratamento para a depressão. A ideia central de Beck era que o sofrimento psicológico não é causado pelos acontecimentos em si, mas pelo significado que atribuímos a eles: os pensamentos automáticos e as crenças de fundo que esses acontecimentos despertam. [1]

O modelo da TCC descreve um ciclo: uma situação ativa um pensamento automático (“Cometi um erro, isso quer dizer que sou incompetente”), o pensamento gera uma emoção (vergonha, ansiedade) e a emoção leva a um comportamento (evitar, buscar reafirmação), que por sua vez reforça a crença original. O trabalho da terapia é identificar o pensamento, pesar as provas a favor e contra e construir uma alternativa mais equilibrada.

A reestruturação cognitiva, o processo de identificar e testar padrões distorcidos de pensamento, é a técnica central. Essas distorções têm nomes específicos: catastrofização, pensamento tudo ou nada, leitura mental, raciocínio emocional, entre outras. Dar nome ao padrão já é um passo para ele perder força. [2]

A TCC também se apoia bastante em experimentos comportamentais e na exposição: pôr à prova, de propósito, as previsões que dão medo, em vez de fugir delas. Ensaios clínicos randomizados e metanálises colocam a TCC, repetidamente, entre os tratamentos psicológicos mais eficazes para os transtornos de ansiedade e a depressão. [3] Para ver mais de perto como a TCC se aplica especificamente à ansiedade, leia nosso artigo TCC para ansiedade: como funciona a terapia cognitivo-comportamental.

O modelo da TCD: dialética, validação e os quatro módulos de habilidades

A terapia comportamental dialética foi desenvolvida pela psicóloga Marsha Linehan no final da década de 1980, originalmente como tratamento para o transtorno de personalidade borderline e para a ideação e os comportamentos suicidas crônicos, uma população para a qual a TCC padrão, sozinha, havia mostrado eficácia limitada. [4] A palavra “dialética” se refere à tensão que está no centro da TCD: aceitar quem você é neste momento e, ao mesmo tempo, se comprometer com a mudança. Nenhum dos dois polos basta sozinho.

Na versão clínica completa, a TCD inclui terapia individual, treinamento de habilidades em grupo, coaching por telefone e equipes de consultoria para terapeutas. O treinamento de habilidades é organizado em quatro módulos:

• Mindfulness (atenção plena): o módulo de base; observar pensamentos e sentimentos sem reagir a eles de imediato.
• Tolerância ao mal-estar: técnicas para atravessar uma crise sem piorá-la, como as habilidades TIPP (sigla em inglês para temperatura, exercício intenso, respiração ritmada e relaxamento muscular progressivo), a técnica de mergulhar o rosto em água fria, derivada das TIPP, os exercícios de ancoragem e a aceitação radical.
• Regulação emocional: identificar e nomear emoções, reduzir a vulnerabilidade a afetos negativos e construir experiências positivas.
• Efetividade interpessoal: assertividade, manutenção dos relacionamentos e preservação do respeito próprio em situações de conflito.

As evidências da TCD completa são mais fortes para o transtorno de personalidade borderline, em que ela reduz significativamente a autolesão e o comportamento suicida. [5] Pesquisas também apoiam seu uso em transtornos alimentares e transtornos por uso de substâncias. Já a aplicação a problemas de ansiedade e de humor em populações não clínicas foi menos estudada, e isso pesa na hora de avaliar ferramentas de autoajuda.

A principal diferença na prática

Em um momento de calma, a reestruturação cognitiva da TCC é uma ferramenta poderosa. Dá para se deter em um pensamento, pesar as provas, considerar outras interpretações e escrever uma resposta mais equilibrada. O córtex pré-frontal, a parte do cérebro envolvida no raciocínio e na avaliação, está em condições de dar conta disso.

Em um momento agudo de grande sofrimento, esse processo muitas vezes trava. Quando o sistema nervoso está sobrecarregado, o raciocínio abstrato fica difícil. Lembrar que aquele pensamento é uma distorção cognitiva pode até fazer sentido na teoria e ajudar muito pouco na prática. É essa lacuna que as habilidades de tolerância ao mal-estar da TCD foram criadas para preencher: não mudar o pensamento, mas baixar o nível de ativação da pessoa o suficiente para que ela consiga funcionar, tomar decisões seguras e evitar comportamentos impulsivos que criariam mais problemas. [4]

As habilidades TIPP agem, em parte, pela via fisiológica. A respiração lenta e ritmada, em especial em um ritmo de cerca de 5,5 segundos para inspirar e 5,5 segundos para expirar, está associada a um aumento da variabilidade da frequência cardíaca. [6] Acredita-se que a técnica da água fria (mergulhar o rosto em água fria) ative o reflexo de mergulho, reduzindo a frequência cardíaca. São alavancas biológicas, e não cognitivas: a ideia é mudar primeiro o estado do corpo, para que a mente possa acompanhar.

A técnica de ancoragem 5-4-3-2-1 é uma ferramenta de tolerância ao mal-estar que redireciona a atenção para o ambiente sensorial imediato: cinco coisas que você vê, quatro que ouve, e assim por diante. Ela não exige mudar nenhuma crença. Pede apenas que você leve a atenção para outro lugar que não seja a espiral de pensamentos. Para saber mais sobre como a ancoragem funciona, leia nosso artigo Técnicas de ancoragem: o que são e como acalmam a ansiedade.

Por que as habilidades da TCD foram além do contexto original

A TCD foi desenvolvida para uma população clínica específica e grave. Os módulos de habilidades, porém, descrevem experiências emocionais humanas que não são exclusivas de nenhum diagnóstico. A dificuldade de tolerar o mal-estar, a reatividade emocional e o impulso de fazer algo precipitado quando tudo parece demais são experiências que muita gente reconhece, preencha ou não critérios clínicos.

É por isso que as técnicas de tolerância ao mal-estar, em particular, foram amplamente adotadas em protocolos transdiagnósticos, em serviços de apoio em crise e em materiais de autoajuda. Profissionais clínicos e pesquisadores costumam usar expressões como “inspirado na TCD” ou “derivado da TCD” para descrever esse tipo de empréstimo: reconhecem a origem e deixam claro que habilidades isoladas não equivalem ao tratamento clínico completo. Fazer essa distinção é importante, e é o mais honesto.

O que os apps de autoajuda conseguem e não conseguem fazer

Apps e materiais de autoajuda podem ensinar técnicas derivadas da TCC, como a reestruturação cognitiva e a ativação comportamental, e técnicas derivadas da TCD, como a ancoragem e a respiração ritmada. Podem lembrar você de praticar com regularidade, ajudar a perceber padrões nos seus próprios dados ao longo do tempo e deixar ferramentas estruturadas à mão entre as sessões de terapia formal, ou no lugar delas.

O que eles não conseguem é reproduzir a relação terapêutica, oferecer avaliação clínica nem entregar o pacote completo de tratamento da TCD. A pesquisa sobre ferramentas digitais de saúde mental ainda está em desenvolvimento; as evidências sobre intervenções por app são promissoras, mas bem mais escassas do que as da terapia presencial. [7] Um app não substitui o cuidado profissional quando o cuidado profissional é necessário.

Onde o MoodFire entra nessa história

O MoodFire é um app de autoajuda baseado na TCC, complementado por técnicas de tolerância ao mal-estar derivadas da TCD. Ele não oferece terapia e não diagnostica nem trata nenhum problema de saúde.

A ferramenta Reformular conduz você, passo a passo, por uma reestruturação cognitiva baseada no modelo de TCC de Beck, com perguntas para identificar distorções cognitivas e construir uma resposta mais equilibrada: o mesmo processo de exame dos pensamentos descrito acima. Para saber como ela funciona, veja Reformular: reformulação de pensamentos com TCC.

A ferramenta Ancorar guia você pelo exercício de ancoragem sensorial 5-4-3-2-1, derivado da TCD, para os momentos em que o trabalho cognitivo não é o que a situação pede. A ferramenta Respirar oferece padrões de respiração diafragmática e ritmada, incluindo o ritmo de respiração coerente de 5,5 segundos. O recurso Humor é um registro de humor diário, fundamentado em pesquisas sobre a rotulagem de afetos (affect labelling): a constatação de que dar nome a uma emoção pode reduzir sua intensidade. Tendências mostra a evolução do seu próprio humor e, se você optar por conectar dados de saúde, uma visualização opcional de correlação com dados biométricos.

São ferramentas. O que você percebe nos seus próprios dados, e o que decide fazer com isso, é com você.